LA PARADOJA DEL CAMBIO

Qué es y cómo funciona la Entrevista Motivacional

Un poco de historia

A comienzos de los años 80, William R. Miller trabajaba como psicólogo clínico en Nuevo México, tratando pacientes con problemas de alcohol en un contexto donde predominaban enfoques más confrontativos y donde la idea de enfrentar la negación ocupaba un lugar importante en muchos programas de tratamiento. Miller notó algo incómodo: cuanto más confrontaba a sus pacientes, peor respondían. Cuando, en cambio, los escuchaba con empatía genuina y reflejaba sus propias palabras, algo se movía. En 1983 publicó un artículo fundacional que sistematizaba esta observación clínica.

La idea maduró y se expandió en colaboración con Stephen Rollnick, psicólogo galés que trabajaba en el ámbito de la salud pública británica. Juntos publicaron en 1991 la primera edición de Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior, texto que sentó las bases del modelo tal como lo conocemos hoy. Lo notable es que la EM no nació en un escritorio académico sino en la fricción cotidiana del consultorio: es, en ese sentido, una técnica nacida de la escucha de lo que no funcionaba.

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El corazón del enfoque: Habitar la ambivalencia

En el ámbito de las adicciones, la ambivalencia —ese estado pendular donde conviven las razones para seguir consumiendo y los deseos de dejar de hacerlo— no es un obstáculo al tratamiento; es la materia prima de la clínica.

El modelo tradicional tendía a etiquetar al paciente ambivalente como "negador" o "resistente". La Entrevista Motivacional, en cambio, entiende buena parte de estas conductas oposicionales como un fenómeno relacional antes que como un rasgo fijo del paciente. Si el terapeuta empuja hacia un lado de la balanza ("Tenés que dejar de consumir por tu salud"), el paciente de manera casi refleja se moverá hacia el otro ("Pero el consumo es lo único que me calma"). Vos seguramente ya viste esta dinámica en la práctica: cuanto más se insiste desde afuera, más se atrinchera el paciente en su posición.

Aunque las versiones más recientes del modelo utilizan con menor frecuencia el término "resistencia" —prefiriendo hablar de discordancia o desajuste en la relación terapéutica—, mantienen la idea central: muchas conductas oposicionales emergen de la interacción entre terapeuta y paciente, y no constituyen simplemente una característica intrínseca de este último.

La EM desarma este juego de fuerzas a través de lo que denomina el Espíritu de la Entrevista, sostenido sobre cuatro pilares:

• Colaboración: se abandona la posición del "experto que sabe" para construir una alianza colaborativa entre dos expertos (el profesional en su disciplina y el paciente en su propia vida).
• Aceptación: implica empatía profunda, respeto absoluto por la autonomía del sujeto (la decisión final siempre es suya) y valoración de sus esfuerzos, por mínimos que parezcan.
• Compasión: orientar el proceso buscando genuinamente el bienestar del otro, relegando los intereses o frustraciones del propio terapeuta.
• Evocación: partir de la premisa de que el paciente ya tiene los recursos y los argumentos necesarios para cambiar; el rol clínico es ayudarlos a emerger.

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Una escena clínica

Para que esto no quede en el plano de la teoría, pensemos en un fragmento típico de entrevista inicial:

Terapeuta: Contame, ¿qué te trae por acá?
Paciente: Y... mi mujer me dijo que venga, dice que tomo mucho.
Terapeuta: Ella está preocupada. ¿Y vos, qué pensás de tu consumo?
Paciente: No sé, no es para tanto. Trabajo, cumplo igual.
Terapeuta: Cumplís con tus responsabilidades, eso es importante para vos. Al mismo tiempo, estás acá sentado.
Paciente: Sí... la verdad que a veces tomo para no pensar en cosas. Y después me cuesta levantarme.

Notá lo que pasó: el terapeuta no discutió, no corrigió, no dijo "tu mujer tiene razón". Simplemente afirmó algo real ("cumplís con tus responsabilidades") y reflejó la contradicción sin nombrarla como tal. El paciente fue el que llegó solo al primer indicio de discurso de cambio ("a veces tomo para no pensar").

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La arquitectura del proceso clínico

La Entrevista Motivacional propone un mapa de ruta estructurado en cuatro procesos secuenciales y recurrentes:

[ Enganchar ] → [ Enfocar ] → [ Evocar ] → [ Planificar ]

1. Enganchar (Engaging): establecimiento de un vínculo terapéutico sólido. Sin una alianza basada en la confianza mutua y la ausencia de juicio, ningún proceso posterior es viable.
2. Enfocar (Focusing): búsqueda de una dirección consensuada. Terapeuta y paciente acuerdan sobre qué se va a trabajar, evitando imponer una agenda externa que no haga sentido al sujeto.
3. Evocar (Evoking): el motor de la EM. Implica guiar al paciente para que sea él quien ponga en palabras los motivos para el cambio (lo que técnicamente se conoce como discurso de cambio). Cuando una persona se escucha a sí misma argumentar a favor de su salud, el compromiso interno se multiplica.
4. Planificar (Planning): solo cuando la motivación intrínseca está consolidada y la balanza se inclina firmemente, se pasa al diseño de un plan de acción concreto, realista y flexible.

Otra escena, ya en la etapa de evocación

Terapeuta: Me dijiste antes que a veces tomás para no pensar. Si pudieras dejar de tomar mañana mismo, ¿qué cambiaría en tu vida?
Paciente: Uf... dormiría mejor, seguro. Y no pelearía tanto con mi mujer.
Terapeuta: Dormir mejor, menos peleas. ¿Algo más?
Paciente: Y... podría llevar a mi hijo a la cancha los sábados, en vez de quedarme en casa con resaca.

Esa última frase —"llevar a mi hijo a la cancha"— vale más que cualquier folleto psicoeducativo sobre los riesgos del alcohol. Es discurso de cambio genuino, generado por el propio paciente.

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Las microhabilidades OARS

Para operativizar este espíritu, la EM se apoya en cuatro destrezas comunicacionales, condensadas en el acrónimo OARS:

• Preguntas abiertas (Open questions): aquellas que no se responden con un sí o un no, sino que invitan a la exploración y al relato del paciente.
• Afirmaciones (Affirmations): reconocimientos explícitos de las fortalezas, recursos y pequeños logros del sujeto, lo que refuerza su autoeficacia.
• Escucha reflexiva (Reflective listening): devolverle al paciente lo que ha dicho, reformulado, para chequear la comprensión. Es la herramienta principal para explorar y profundizar el significado de lo que el paciente expresa, ayudándolo a tomar conciencia de su propia ambivalencia.
• Resúmenes (Summaries): síntesis estratégicas que el terapeuta realiza durante la sesión para ordenar el material clínico expuesto, conectar puntos clave y marcar las transiciones del proceso.

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Una forma de comprender el cambio

La Entrevista Motivacional cuenta actualmente con amplio respaldo empírico en el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias y ha extendido su aplicación a múltiples ámbitos de la salud, incluyendo la adherencia terapéutica, las enfermedades crónicas, la promoción de hábitos saludables y la salud mental. Su principal aporte quizá no resida en una técnica específica, sino en una forma particular de comprender el cambio humano: este no se impone desde afuera hacia adentro mediante la confrontación, sino que se acompaña y se cultiva desde adentro hacia afuera, transformando la ambivalencia en el combustible de la propia autonomía.

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Referencias bibliográficas

Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11(2), 147-172.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing: Helping People Change (3rd ed.). The Guilford Press.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2015). La entrevista motivacional: Ayudar a las personas a cambiar (3ª ed., M. Asensio Fernández, trad.). Paidós.
Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008). Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. The Guilford Press.

Nota técnica de edición

La traducción al español vigente y de referencia sigue siendo la 3ª edición (Paidós, 2015). La versión en inglés cuenta con una 4ª edición actualizada (Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow, 2023), que aún no ha sido traducida a nuestra lengua.

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